FORMULAIRE D’ANAMNÈSE N° du dossier : Chère patiente, cher patient, Bienvenue au centre dentaire Victoria – SOINS ORTHODONTIQUES. Merci de prendre le temps de remplir ce formulaire. Bien entendu, ces données sont soumises au secret médical et seront traitées confidentiellement. Renseignement sur le patient(e) : Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse privée : Adresse email : Tél : Parent ou responsable légal : Nom : Prénom : Adresse privée : Adresse email : Tél : Assurance : Avez-vous une assurance obligatoire ? Oui Quelle mutuelle ? Avez-vous une assurance complémentaire ou bien privée qui prend en charge des soins orthodontiques ? Oui Si oui, laquelle : Etes-vous au bénéfice des services sociaux ? Oui Dentiste traitant : Recommandé(e) par : (Dentiste, connaissance, internet, plaque du cabinet, autres) Anamnèse générale : Souffrez-vous d’une des maladies suivantes ? Maladies cardio-vasculairesMaladies du système respiratoireMaladies infectieusesMaladies sanguinesHépatiteMaladies rénalesDiabèteRefroidissements / grippeMaladies gastro-intestinalesDépressionMigraineÉpilepsieAutres Remarques : Avez-vous souvent : des aphtesboutons de fièvreinflammations de la muqueuse buccalesécheresse buccalebrûlure buccaleautres Détails : Avez-vous déjà été opéré(e) ? Oui Si oui, veuillez détailler vos interventions : Prenez-vous régulièrement des médicaments ? Oui Si oui, lesquels ? Avez-vous présenté(e) une allergie ? Au latex ? À un médicament ? À un produit utilisé par le dentiste ? Oui Si oui, laquelle : Avez-vous déjà eu une anesthésie ? Oui Si oui : avez-vous eu des complications pendant ou après l’anesthésie ? Oui Si oui, lesquelles : Avez-vous eu un traumatisme impliquant des dents, une chute sur la face ou sur le menton ? Oui Si oui, veillez le préciser : Avez-vous des douleurs ou des craquements au niveau des articulations temporo-mandibulaires ? Oui Veuillez le préciser : Respirez-vous avec : le nezla bouche ouverteles deux Ronflez-vous le soir ? Oui Avez-vous consulté récemment un ORL ? Oui Si oui, indiquez vos motifs : Avez-vous déjà suivi(e) un traitement orthodontique ? Oui À quel âge : Durée : Où : Est-ce que des radiographies dentaires ont été prises dans les deux dernières années ? Oui Où : Pouvez-vous les récupérer ? Oui Pour les jeunes enfants, votre fils suce-t-il encore son pouce, ou tout autre objet ? Oui Si oui, veuillez le préciser : A-t-il suivi des séances de logopédie ? Oui Si oui, indiquez vos motifs : *Je donne mon accord à ce que les données et diagnostics de mon dossier médical, radiographies et photographies comprises ou leurs copies et / ou impressions puissent être communiqués à d’autres personnes du corps médical ou leur être remis sur demande, étant précisé que ces personnes sont soumises à l’obligation de préserver le secret médical. Veuillez nous informer immédiatement de tout changement d’adresse ou d'autres données ! Avec ma signature, je confirme l'exhaustivité et l'exactitude des informations fournies. Praticien : BOUAOUNE Ahmed Orthodontiste exclusive 3-16082-41-007 Fait à Bruxelles le Signature :
