FORMULAIRE D’ANAMNÈSE

N° du dossier :

Chère patiente, cher patient, Bienvenue au centre dentaire Victoria – SOINS ORTHODONTIQUES. Merci de prendre le temps de remplir ce formulaire. Bien entendu, ces données sont soumises au secret médical et seront traitées confidentiellement.

Renseignement sur le patient(e) :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse privée :

Adresse email :

Tél :

Parent ou responsable légal :

Nom :

Prénom :

Adresse privée :

Adresse email :

Tél :

Assurance :

Avez-vous une assurance obligatoire ? Oui

Quelle mutuelle ?

Avez-vous une assurance complémentaire ou bien privée qui prend en charge des soins orthodontiques ? Oui

Si oui, laquelle :

Etes-vous au bénéfice des services sociaux ? Oui

Dentiste traitant :

Recommandé(e) par :

(Dentiste, connaissance, internet, plaque du cabinet, autres)

Anamnèse générale :

Souffrez-vous d’une des maladies suivantes ?

Maladies cardio-vasculairesMaladies du système respiratoireMaladies infectieusesMaladies sanguinesHépatiteMaladies rénalesDiabèteRefroidissements / grippeMaladies gastro-intestinalesDépressionMigraineÉpilepsieAutres

Remarques :

Avez-vous souvent :

des aphtesboutons de fièvreinflammations de la muqueuse buccalesécheresse buccalebrûlure buccaleautres

Détails :

Avez-vous déjà été opéré(e) ? Oui

Si oui, veuillez détailler vos interventions :

Prenez-vous régulièrement des médicaments ? Oui

Si oui, lesquels ?

Avez-vous présenté(e) une allergie ? Au latex ? À un médicament ? À un produit utilisé par le dentiste ? Oui

Si oui, laquelle :

Avez-vous déjà eu une anesthésie ? Oui

Si oui : avez-vous eu des complications pendant ou après l’anesthésie ? Oui

Si oui, lesquelles :

Avez-vous eu un traumatisme impliquant des dents, une chute sur la face ou sur le menton ? Oui

Si oui, veillez le préciser :

Avez-vous des douleurs ou des craquements au niveau des articulations temporo-mandibulaires ? Oui

Veuillez le préciser :

Respirez-vous avec :

le nezla bouche ouverteles deux

Ronflez-vous le soir ? Oui

Avez-vous consulté récemment un ORL ? Oui

Si oui, indiquez vos motifs :

Avez-vous déjà suivi(e) un traitement orthodontique ? Oui

À quel âge :

Durée :

Où :

Est-ce que des radiographies dentaires ont été prises dans les deux dernières années ? Oui

Où :

Pouvez-vous les récupérer ? Oui

Pour les jeunes enfants, votre fils suce-t-il encore son pouce, ou tout autre objet ? Oui

Si oui, veuillez le préciser :

A-t-il suivi des séances de logopédie ? Oui

Si oui, indiquez vos motifs :

*Je donne mon accord à ce que les données et diagnostics de mon dossier médical, radiographies et photographies comprises ou leurs copies et / ou impressions puissent être communiqués à d’autres personnes du corps médical ou leur être remis sur demande, étant précisé que ces personnes sont soumises à l’obligation de préserver le secret médical.

Veuillez nous informer immédiatement de tout changement d’adresse ou d’autres données ! Avec ma signature, je confirme l’exhaustivité et l’exactitude des informations fournies.

Praticien : BOUAOUNE Ahmed

Orthodontiste exclusive

3-16082-41-007

Fait à Bruxelles le

Signature :