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Comment Obtenir Votre Devis d’Orthodontie en Ligne ?

Chaque sourire est unique, et le coût d’un traitement orthodontique dépend directement de vos besoins spécifiques et de la technologie choisie. C’est pourquoi nous avons mis en place ce formulaire simple et rapide pour vous aider à estimer votre budget en toute transparence.


    FORMULAIRE D’ANAMNÈSE

    N° du dossier :

    Chère patiente, cher patient, Bienvenue au centre dentaire Victoria – SOINS ORTHODONTIQUES. Merci de prendre le temps de remplir ce formulaire. Bien entendu, ces données sont soumises au secret médical et seront traitées confidentiellement.

    Renseignement sur le patient(e) :

    Nom :

    Prénom :

    Date de naissance :

    Adresse privée :

    Adresse email :

    Tél :

    Parent ou responsable légal :

    Nom :

    Prénom :

    Adresse privée :

    Adresse email :

    Tél :

    Assurance :

    Avez-vous une assurance obligatoire ? Oui

    Quelle mutuelle ?

    Avez-vous une assurance complémentaire ou bien privée qui prend en charge des soins orthodontiques ? Oui

    Si oui, laquelle :

    Etes-vous au bénéfice des services sociaux ? Oui

    Dentiste traitant :

    Recommandé(e) par :

    (Dentiste, connaissance, internet, plaque du cabinet, autres)

    Anamnèse générale :

    Souffrez-vous d’une des maladies suivantes ?

    Maladies cardio-vasculairesMaladies du système respiratoireMaladies infectieusesMaladies sanguinesHépatiteMaladies rénalesDiabèteRefroidissements / grippeMaladies gastro-intestinalesDépressionMigraineÉpilepsieAutres

    Remarques :

    Avez-vous souvent :

    des aphtesboutons de fièvreinflammations de la muqueuse buccalesécheresse buccalebrûlure buccaleautres

    Détails :

    Avez-vous déjà été opéré(e) ? Oui

    Si oui, veuillez détailler vos interventions :

    Prenez-vous régulièrement des médicaments ? Oui

    Si oui, lesquels ?

    Avez-vous présenté(e) une allergie ? Au latex ? À un médicament ? À un produit utilisé par le dentiste ? Oui

    Si oui, laquelle :

    Avez-vous déjà eu une anesthésie ? Oui

    Si oui : avez-vous eu des complications pendant ou après l’anesthésie ? Oui

    Si oui, lesquelles :

    Avez-vous eu un traumatisme impliquant des dents, une chute sur la face ou sur le menton ? Oui

    Si oui, veillez le préciser :

    Avez-vous des douleurs ou des craquements au niveau des articulations temporo-mandibulaires ? Oui

    Veuillez le préciser :

    Respirez-vous avec :

    le nezla bouche ouverteles deux

    Ronflez-vous le soir ? Oui

    Avez-vous consulté récemment un ORL ? Oui

    Si oui, indiquez vos motifs :

    Avez-vous déjà suivi(e) un traitement orthodontique ? Oui

    À quel âge :

    Durée :

    Où :

    Est-ce que des radiographies dentaires ont été prises dans les deux dernières années ? Oui

    Où :

    Pouvez-vous les récupérer ? Oui

    Pour les jeunes enfants, votre fils suce-t-il encore son pouce, ou tout autre objet ? Oui

    Si oui, veuillez le préciser :

    A-t-il suivi des séances de logopédie ? Oui

    Si oui, indiquez vos motifs :

    *Je donne mon accord à ce que les données et diagnostics de mon dossier médical, radiographies et photographies comprises ou leurs copies et / ou impressions puissent être communiqués à d’autres personnes du corps médical ou leur être remis sur demande, étant précisé que ces personnes sont soumises à l’obligation de préserver le secret médical.

    Veuillez nous informer immédiatement de tout changement d’adresse ou d’autres données ! Avec ma signature, je confirme l’exhaustivité et l’exactitude des informations fournies.

    Praticien : BOUAOUNE Ahmed

    Orthodontiste exclusive

    3-16082-41-007

    Fait à Bruxelles le

    Signature :



    Que vous souhaitiez corriger l’alignement de vos dents ou améliorer votre occlusion, notre équipe analyse votre demande afin de vous orienter vers la solution la plus adaptée (aligneurs invisibles, bagues en céramique ou appareil classique).